辨证精华：伤寒“小便”论

中医养生就关注→ 医养百家谈 2023-03-08

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《伤寒论》之所以被后世尊称为中医学的经典,其原因不仅仅是因为它是一部理、法、方、药具备,理论与临床实践紧密结合的典范性著作,更加重要的是本书在临床辨证方面的深入、细致、审慎和严谨。张仲景对病人临床表现出来的任何一个症状,哪怕是极小或极微的一点点蛛丝马迹,也都从不轻易放过,亦绝不草率马虎。

笔者在对《伤寒论》的研习中,曾留心其对病人“小便”状态的辨证,并予以统计和研究,深深被张仲景对病人的认真负责,用心微细的辨证态度所感动,兹简约阐述如下。

1　从小便的颜色辨病之在表在里及病变的寒热虚实

　　《伤寒论》中从小便颜色进行辨证的有第23条、第56条、第282条和第293条共四个条文。第23条从“清便欲自可”,判断邪热尚在太阳之表而未入里。伤寒病至八九日,出现热多寒少,寒热如疟,病似已化热入里,但病人“清便欲自可”,即大小便色调正常,解出自如,说明病仍在表,并未入里。如果邪气化热入里,则小便必然有赤黄浊秽之变,故久病外感而小便色清者,当知病仍在表。

第56条从“其小便清者”,知不在里,仍在表也。患伤寒病,六七日来不解大便,且伴头痛发热,属于实热里结者,则须以承气汤攻下通便。但张仲景根据病人“小便清”而不浊不黄不赤,则可判断为病仍在表。此大便不通是因表闭气不通降而导致,所以在治疗上“当须发汗”。

第282条从“小便色白”,判断病为少阴虚寒证。凡热证者,由于火热煎熬,小便必然赤黄短涩。若阳虚而寒者,由于水气不化,小便必当色清而长,仲景说这是由于“下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”所以,“小便色白”是确认少阴阳虚寒盛的重要依据。

第293条从“便血”(尿血)判断为少阴病之热移膀胱血分证。少阴病有寒化、热化之两端,从寒化者,小便色白,而从热化者,则小便会变赤黄,甚则便血,这是由于少阴病热化后,“热在膀胱”所致。少阴主心、肾,而肾与膀胱为表里,故

其热化后,很容易移热于膀胱。

2　从小便调与不调辨表里、先后、缓急、治法

《伤寒论》中第91条是根据小便调与不调,来辨表里、先后、缓急、治法的代表性条文。伤寒误下后,损伤脾胃之阳气,阳气伤损,则不能温运脾土,腐化水谷,使水液偏渗大肠而“续得下利清谷不止。”水走大肠,则小便短少,甚或无尿,这说明里证甚急,治疗当急温其里;若见到小便排出正常,即张仲景所谓之“清便自调”,则说明里阳未伤或已恢复,气化功能正常,治疗则当救表,以免表邪内陷。小便调与不调,可以判断出体内阳气伤未伤及功能如何。所以,表里同病时,看小便以决定先治表、先治里,是临床辨治的一个要害。

3　从小便利与不利辨蓄血与蓄水证

《伤寒论》中从小便是否通利,来判别太阳腑证是蓄血或是蓄水的条文,有第124条、第125条、第126条共三个条文。

第124条从“小便自利”,判断血热互结膀胱血分的太阳腑证。太阳外感经六、七日后,表证依然存在,且又增少腹鞕满,其人发狂,说明邪已入太阳之腑。若入于膀胱气分,则气化失司,必见小便不利;现在病人小便自利,则证明邪热不在膀胱气分,气化功能未受影响,再兼“其人发狂”。所以,应是太阳膀胱血分的病变,即张仲景所谓“小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。”

第125条进一步从“小便自利”,断定“太阳病身黄,脉沉结,小腹鞕。”是太阳膀胱之蓄血证。条文明确指出:“小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也。”

第126条则再次强调了蓄水与蓄血之间的辨认关键是小便之利与不利。太阳病见小腹满鞕,小腹急结,多为膀胱气化不行之蓄水证,既是蓄水证,就应见小便不利;但若小腹满鞕,小腹急结而小便自利者,那就肯定不是蓄水证了。所以,条文又一次强调“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之。”

4　从小便量的多少,辨水气内停之部位

《伤寒论》中第127条,通过对病人小便的利与不利,和小便量的多与少,来分析判断水气是停于中焦,还是停于下焦。病人饮水多而小便通利,并兼有心下悸动者,是水气停于中焦胃脘所致,以其未阻碍膀胱的气化功能,所以小便通利;若病人饮水虽多而小便却很少,并兼有小腹胀满急迫者,则是水气蓄于下焦膀胱,以其水在膀胱,气化失司,水气难于外泄,故致如此。

5　从小便之利与不利、数与不数及尿量之多少,判断大便之软鞕或阳明腑实的燥结程度

　　《伤寒论》中讨论这一问题的条文有第105条、第179条、第181条、第203条、第229条、第244条、第247条、第250条、第251条等共9个条文。

第105条从小便利与不利,来判断大便鞕不鞕。伤寒病十三日后,已经传入阳明,并已出现谵语,应是阳明腑实燥结,治之者当攻下之。但为慎重起见,还要观察病人的小便情况。若小便通利者,大肠必然津少而燥,易成结实之大便干鞕难下,这时自当攻下为治;但若病人小便不利,说明水液有偏渗大肠之可能,水液偏走大肠则大便反自下利,大便反自下利显然是阳明燥实未结的证据。所以,攻下反倒在所必禁。这里提示我们在应用攻下腑实法时,一定不能疏忽观察病人小便状况。

第179条和第181条二条,是从误用利小便(及失当的发汗法)法损伤体内津液,来判断可能形成阳明病腑实证。阳明病,本来就是里实热证,里热熏灼,津气已经损伤,若再用发汗及利尿药,势必导致津液过度损伤,津伤则燥,燥则易结。所以,张仲景说:“发汗,利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也。”和“若利小便,此亡津液。胃中干燥,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。”

第203条从小便次数的多少,判断已伤的津液是否恢复及大便结鞕的程度如何。若病人在未病前,一日小便三四行,病后变成一日只有一二行,说明津液还流于大肠之中,肠道既得津液之润,当然大便就不困难。所以说:“故知大便不久出”;相反,若小便次数依然如不病时,或者比未病时还要多,那大便恐就难出了。因此,在判断大便是否结鞕时,一定“当问其小便日几行。”

第229条从“小便自可”,判断出阳明少阳兼病时,治疗当从少阳着手。在阳明与少阳兼病时,先治阳明,还是先治少阳,这要看病人大便是否已成结实,而判断大便是否已成结实,关键则在于小便状况如何。若病人小便数,即小便次数多,排出量也多,则必致大肠干燥而大便当鞕,这时当用攻下,治从阳明;若病人小便自可,和往日一样很正常,说明水液分配正常,大肠燥结未甚,阳明腑实未成,邪热尚弥留少阳。所以,治当以小柴胡而和解少阳。

第244条从“小便数”,判断太阳病误下后转属阳明,而成“大便必鞕”的津燥便难证。阳明腑实之大便鞕,有燥热内结而致者,有津亏肠燥而致者。燥热结实之大便鞕结难下,病人必有欲便不能,小腹痛迫之见证;而津亏肠燥之大便鞕而难下,只是肠中干燥,并无邪热内迫。所以,大便虽鞕不下而并无所苦。何以知是肠道津亏,本条指出:“小便数”乃是辨证之关键。太阳病误下本已伤津,加之小便频数,水液偏渗膀胱,故大肠必失其润。此乃本证大便难之起因也。

第247条也是从“小便数”,来判断“脾约”证之形成原因的。“小便数”指次数多,量也多,这是水津偏渗膀胱的征象。水液偏渗膀胱则大肠失于濡润,与第244条一样也会导致大便难解,这是由于脾的运化水液功能失调,不能为胃行其津液而致,称之为“脾约”证,故治疗只能润肠滋燥、缓通大便。

第250条亦是从“小便数”,来判断热结成实之可下症的。太阳病本当发汗而反下之,下之则邪热内陷,津液随下而伤,若再见病人小便频数,则津愈伤而肠愈燥,邪热与肠中燥屎互结,则必致大便难下,腹痛窘迫,故须以小承气汤以攻下之。

以上第244条、第247条和第250条,皆以“小便数”辨证,其中有当润者,有当下者,差别只在几微之间,须再结合大便不下之有无痛苦而细分之。

第251条是从小便量的多少,来判断大便鞕结程度的。病人不大便六、七日,若小便量少,则津液尚还入胃中,肠中不至干燥太甚,津液尚可润溶大便。所以,大便虽然初头很鞕,但鞕去则便反溏;若病小便通利而尿量又多,则津液偏渗于膀胱,无暇濡润于大肠,肠中燥结必然严重,大便必然坚硬难解。

6　从小便之利与不利辨发黄与不发黄

《伤寒论》中第134条、第187条、第195条、第199条、第200条、第236条、第260条、第278条等,共8个条文分别讨论了这一辨证内容。

第134条从病人之小便不利,判断出其人身必发黄。太阳病误下后,会因体质不同而有不同变证。若素体水湿偏胜者,下后邪热内陷,湿热互结则易郁蒸而发黄疸,但若邪热,水湿能有去路,则也不致发黄。刻下,病人仅只头汗出,余处无汗则热难泄越,热难越而小便利,也不致发黄,但若小便不利,则水湿无路可去,湿郁热蒸,其必发黄。

第187条从病人“小便自利”,判断太阴病转属阳明后则热邪内盛,湿热互阻,多易发生黄疸。但此条所论,则不致发黄,原因是其人小便自利,小便利则湿有出路,湿既去而热独留,当然就不致发生黄疸了。

第195条从“小便难”判断出阳明中寒者易成谷疸病。阳明中寒,则易从太阴而湿化。寒则脾不健运,阳不化水,所以,病人发生“食难用饱,饱则微烦头眩。”这是脾胃寒湿内盛而致之结果,此中又见病人“小便难”,即病人排尿困难,则湿邪无有出路,湿久郁,则生热,热与湿蒸,则必发黄,倘病人无小便难,则湿不至留郁,何黄之有。

第199条从“小便不利”,判断病人身必发黄。阳明病多为里实热证,若汗出,小便利,则邪有去路;若既不出汗,且又小便不利的,则热不泄而湿不去,湿热互郁则身必发黄。

第200条从“小便不利”,判断阳明病误用火法治疗后的必发黄。阳明病本多热证,热则易伤津液,若治疗失误,反用火法,则必致火与热合,两阳相熏灼,津液更被耗伤,津伤则尿少,故致小便不利。火灼津枯易发黄。此黄与湿热发黄性质迥异,此黄是津枯液燥之黄,而湿热发黄是湿热郁蒸之黄,此黄之小便不利是津液枯燥无以化尿而致,湿热黄之小便不利是湿阻气郁,气化不利而致。

第236条是从“小便不利”,辨识水湿无有去路而必致发黄。阳明病本是实热内盛,因热盛伤津而大量饮水,亦是自然现象,但热盛当迫津外泄,病人却只有头部汗出,且剂颈而还,大量饮水又不小便,则湿无去路,湿热相互熏蒸,势必引起发黄。

第260条也是从“小便不利”,判断阳明病湿热内郁则发黄。阳明胃与太阴脾相表里,阳明病多热,太阴病多湿,湿与热蒸,则易发黄。但若小便通利,则不致发黄,此病见小便不利,湿无去路,故知其必发黄。

第278条从“小便自利”,判断病虽在太阴,但不会发黄。太阴虽是湿土之脏,但若脾气健运,转输正常,则水湿可从小便而去,水湿既有去路,就不会在体内郁而发黄。所以,凡湿

邪为患者,只要小便通利,便可保无虞。

7　从小便的有与无、利与不利辨疾病的吉凶转归

《伤寒论》中第59条、第111条和第232条三个条文,通过对病人小便的有与无、利与不利的观察,辨识了疾病预后之吉凶。

第59条从小便之利与不利,判断体内津液伤损与恢复情况。病人既经大下,又复发汗,必然大量损伤体内津液,此时若小便不利,这说明津液伤损严重,无以气化为尿。所以,这种情况下出现的小便不利是津伤液损的征象,万不可用利尿逐水之剂。若经过一段时间后,病人小便得利,这又说明是病人体内津液在逐渐恢复,是疾病向愈的征象。所以,张仲景说:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。”

第111条从病人“小便利”,判断出太阳中风以火劫发汗出现津脱液竭时,可以转愈。太阳中风,当汗而不当用火劫发汗。火劫必伤血气,而使变证丛生。本证在经火劫之后,出现了发黄,衄血,小便难,身体枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满,喘息,口干咽烂,或不大便,谵语,呃哕,手足躁扰,捻衣摸床等一系列严重病变。这些病变的产生,主要在于火劫发汗之后,体内阳热盛极,阴津干竭而导致。小便难一证,即是体内化源告竭之明证。病至如此危败时期,预后吉凶全在津液有无恢复之机。若津回液生,则生机可望,若津液难继,则其必亡。条文之后说“小便利者,其人可治。”就是强调,在此危急时刻,惟从小便之利不利,以测知体内津液之回未回,只要病人小便利,就说明津液已经回生,所以说“其人可治”。

第232条是从“若不尿”,以判断阳明病之预后不良。一般讲,阳明无死证,但病情发展中,也不能完全排除死证的可能,本条所论述的“若不尿,腹满加哕者,不治。”就是一例。不尿是无尿排出,腹满而且哕逆,是胃气衰竭的征象;阳明病到此地步,三焦闭塞,气机不通,肾胃败竭,邪无出路,故而断为不治。

8　结论

从上述可见,张仲景在《伤寒论》辨证方面,确实至详至尽,滴水不漏。仅就病人“小便”状态的辨证来看,有从小便的颜色变化来测知其病之表里、寒热和虚实的;有从小便之调与不调方面,来决定表里、先后和治法的;有从小便之利或不利,来辨别证属蓄水抑或蓄血的;有从小便利与不利、数与不数和小便量之多少方面,以验大便燥结与否,燥结程度如何,可否予以攻下的;有从小便利与不利,推测湿热内郁的病人是否会出现发黄一病的;还有从小便量的多与少、有与无方面,来判断疾病预后吉凶的。小便虽一小事,却可以见微知著。如果我们在临床上能够这样对待病人身上出现的任何一个征象,进行详细深入地研究与认识,那就一定会使诊断准确无误。

文源:医品阁

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